	담 당	대 리	결재

접수번호
정회원 증명발급 신청서
인적사항	건축사 성 명						주민등록번호			-
	주 소
사무소	사무소명					사무소 개설신고번호
	소 재 지
증 명 종 류					신청부수				비 고
□ 정회원 회원증명서					부
□ 정회원 행정처분사항 증명서					부				행정처분기간
									~ 현재
발급사유(제출처)
위와 같이 관련 증명서 발급을 신청합니다. 년 월 일 건축사 (인) 대한건축사협회 경기도건축사회장 귀하